拜博医生专栏：牙周手术切口设计

牙周手术切口的设计是决定手术成败的关键之一。大部分牙周手术切口采用水平切口，主要根据手术目的以及需要暴露牙面及骨面的程度、最终瓣复位的水平、保证瓣的良好血液供应等因素来设计，必要时设计垂直切口，保留龈乳头切口和楔形切口等，掌握正确的切开和缝合技术可以保障龈瓣愈合的质量及术后的疗效。

【1 水平切口（horizontal incision）】

1.1 牙龈切除术的水平切口

使用15号刀片或斧形龈刀，将刀刃斜向冠方，与牙长轴呈45°角，在已定好的切口位置上切入牙龈，直达袋底下方的根面，应避免暴露牙槽骨。作连续切口切除牙龈，使龈缘成扇贝状外形，然后使用柳叶刀或11号尖刀，在邻面牙间处沿切口处与牙长轴呈45°角切入，将牙龈乳头切断。切入的角度可以根据牙龈的厚薄适当调整，如牙龈较厚，可减小切入的角度。总之，应使术后的牙龈外形薄而接近生理外形，避免形成宽厚的外形，使菌斑易于滞留。切龈时必须一次切到牙面，切忌反复切割损伤组织而使龈缘呈锯齿状，并避免残留牙龈组织，否则不利于组织愈合。切口可以是连续的，也可逐个牙分别间断地切除牙龈，但此时要注意相邻牙龈切口的连接及龈外形的连续。选择连续切口还是间断切口，可根据术区各牙周袋底位置深浅是否一致来确定。

1.2 翻瓣术的水平切口

是指沿龈缘附近所作的近远中方向的刀刃斜向根方的切口，一般应包括手术患牙，并向近中和远中延伸1－2个健康牙齿。水平切口可以包括以下三个步骤。

第一切口：内斜切口(internal bevel incision)。 内斜切口一般在距龈缘1－2mm处进刀，向根方切入，直达牙槽嵴顶。这是大部分牙周翻瓣术的基础，翻瓣后能暴露骨和根面。采用内斜切口可达到三个目的：①去除牙周袋内壁的上皮衬里；②保留了牙周袋表面未被炎症累及的牙龈，牙龈复位后，可形成附着龈；③使龈缘边缘薄，易贴附于牙面和根面。内斜切口通常使用11＃或15＃刀片，刀片与牙面成10°角，从术区唇面（或舌面）的一端开始，刀片以提插方式移动，每次插入均达骨嵴顶。应沿着每个牙的牙龈扇贝状外形改变刀片的方向，移至邻面时要更加注意刀片方向的转变，保留龈乳头的外形，避免将龈乳头切除，最终形成扇贝形的牙龈外形。内斜切口完成后，欲切除的组织仍包绕着牙齿，包括袋内壁的上皮和炎性肉芽组织、结合上皮、袋底与骨嵴顶之间的结缔组织纤维。在完成第二切口、第三切口后，将被彻底清除。内斜切口是翻瓣术中最关键的切口, 临床上有时只切此一刀，而用刮除法去除欲切除的组织。该切口与龈缘的距离及切入的角度，应根据手术目的而定，并根据牙龈厚度、龈瓣复位的位置等情况作适当调整。如作改良Widman术，或根向复位瓣术，需尽量保留牙龈外侧的附着龈，内斜切口应距龈缘较近，甚至从龈嵴处切入；而在附着龈较厚的后牙，为了消除牙周袋，则可从距龈缘较远处切入。在牙龈较薄的部位，切口应距龈缘较近；而在牙龈肥厚增生的部位，则切口可距龈缘远些、切入角度大些，以切除增厚的袋壁组织，也可将内斜切口与牙龈切除术联合应用，以保存部分附着龈。

第二切口：沟内切口(crevicular incision)。沟内切口是将刀片从袋底切入，直达牙槽嵴顶。围绕整个牙齿一周作此切口，将欲切除的袋壁组织与牙面分离。常用12D＃刀片作此切口。

第三切口：牙间切口(interdental incision)。用骨膜分离器沿第一切口，将龈瓣略从骨面分离，暴露第一切口的最根方，然后作第三切口。将刀片与牙面垂直，在骨嵴顶的冠方，水平地切断袋壁组织与骨嵴顶及牙面的连接。此切口除沿颊、舌面进行外，重点是在两牙间的邻面进行，刀片伸入邻间隙，从颊舌方向将欲切除的组织与骨嵴顶和牙面彻底断离。常用Orban刀作此切口。

【2垂直切口(vertical incision) 】

是指为了减小组织张力，更好地暴露术区，在水平切口的近中端或近、远中端作纵形松弛切口。切口从龈缘开始，经过附着龈，直至牙槽粘膜或颊侧移行沟。在近、远中侧均作垂直切口时，应注意使龈瓣的基地部略大于龈缘处，略呈梯形，并且避免龈瓣近、远中向的距离很短，而水平切口根向距离很长，以保证龈瓣的血供。应避免在舌腭侧作垂直切口，因为这样可能会伤及血管、神经。垂直切口的位置应在术区近、远中侧比较健康的牙龈组织上，位于牙的颊面轴角处，一般将龈乳头包括在龈瓣内，以利于术后缝合。切忌在龈乳头中央，或颊面中央作垂直切口，以防影响愈合。

是否作垂直切口，取决于手术目的和瓣的设计。如：作根向复位瓣术，必须在近、远中两侧作垂直切口，且切口应达膜龈联合的根方、接近移行沟处，以使龈瓣能整体向根方移位。若进行牙槽骨手术，需暴露较多的骨面时，也可作单侧或双侧的垂直切口，单纯的改良Widman翻瓣术，不需暴露较多骨面，故不需作垂直切口，必要时可将水平切口延长1－2个牙，即可充分暴露术区。

【3保留龈乳头切口】

在作植骨术或引导性组织再生术和前牙美观需要时，如龈乳头的近远中径较宽，可将整个牙龈乳头保持在某一侧的龈瓣上，即形成龈乳头保护瓣（the papilla preservation flap），一般将完整保留的龈乳头连在唇（颊）侧瓣上。其优点是对邻面植骨处覆盖较严密，避免植入物脱落或感染，并且可减少术后龈乳头的退缩，有利于美观。

切口为术区的每个患牙作环形的沟内切口，不在邻面将颊舌侧龈乳头切断，而是在舌腭侧作一半月形切口，凸向根尖，距龈乳头顶端至少5mm，贯通其两侧邻牙的轴角，再用Orban刀从半月形切口伸入并指向唇面，切透该龈乳头基底部的1/2－2/3，然后可将该乳头从腭侧分离开，随唇颊侧龈瓣一起被翻起。

【4楔形切口】

常用于磨牙远中楔形瓣切除术（distal wedge procedure），用于治疗最后一个磨牙远中的牙周袋，也适用于缺牙区间隙的近、远中牙周袋，常伴有骨下袋及不规则的牙龈组织纤维性增生突起。如果有足够的附着龈且没有骨损害，也可用龈切术。

切口是在内斜切口的基础上，在磨牙远中作楔形切口，形成三角瓣，底边在最后磨牙的远中面，尖朝向磨牙后垫或上颌结节的远中端，切口直达骨面。切口之间的宽度和长度取决于袋的深度、角化龈宽度、以及该牙远中面至磨牙后垫的距离等。袋越深则两切口间的距离越大。根据附着龈的情况，切口可偏颊侧或舌腭侧，尽量偏向附着龈多的一侧，可减少出血，有利于组织愈合。用12B＃手术刀将楔形组织与下方骨组织分离，用组织镊或止血钳夹持并稍提起已切开并剥离的楔形块，将之整块切除，直达骨面。

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